Psykoterapeuttina ja psykologina kirjaat potilastietoa Kantaan THL:n määrittelemien sääntöjen ja linjausten mukaan. Tämä maksuton mallipohjapaketti auttaa sinua kirjaamaan oikeat otsikot oikeaan hoitoprosessin vaiheeseen PSL-näkymälle – alkukartoituksesta loppuarvioon asti.
Ladattava opas | PDF & Word
Olemme koonneet tämän pakkauksen helpottamaan psykoterapian kirjaamista Kantaan. Muista kuitenkin, että jokainen potilastietojärjestelmä ja organisaatio on erilainen – siksi myös kirjauspohjat tulee sovittaa juuri sinun käytäntöihisi ja järjestelmääsi ennen käyttöönottoa.
Miksi potilastiedon kirjaaminen on rakenteista?
Suomessa potilasasiakirjojen kirjaaminen ei ole vapaamuotoista. Se perustuu asiakastietolakiin (703/2023) ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään kansalliseen ohjeistukseen, Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaaseen. Opas määrittelee, millä näkymällä, missä hoitoprosessin vaiheessa ja millä otsikolla eri tiedot kirjataan, jotta ne tallentuvat oikein Kanta-palveluihin ja ovat hyödynnettävissä sekä omassa työssäsi että tarvittaessa muiden hoitoon osallistuvien tahojen käytössä.
Kaksi asiaa on aina pakollista jokaisessa merkinnässä:
Hoitoprosessin vaihe (esim. Tulotilanne, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus, Hoidon arviointi)
Vähintään yksi kansallinen otsikko
Näiden lisäksi jokaisesta merkinnästä tulee käydä ilmi mm. palveluntuottajan tiedot, merkinnän tekijä ja ajankohta. Nämä tiedot potilastietojärjestelmäsi yleensä tuottaa automaattisesti, mutta otsikon ja hoitoprosessin vaiheen valinta on aina kirjaajan omalla vastuulla. Juuri tähän valintaan tämä paketti antaa sinulle valmiin, tarkistetun pohjan.
Miksi juuri PSL on psykoterapian oikea näkymä?
THL:n yleisopas ottaa psykoterapiaan suoraan kantaa:
”Psykoterapian kirjaukset kirjataan pääsääntöisesti psykologipalvelujen (PSL) näkymälle, jonka lisänäkymänä voi tarvittaessa käyttää kirjaajan erikoisalan tai palvelualan näkymää.”
Tämän paketin kaikki kirjauspohjat on rakennettu juuri tälle näkymälle. On myös hyvä tietää, että PSL-näkymän merkinnät kuuluvat erityissuojattaviin tietoihin: asiakastietoasetuksen (457/2024) mukaan psykologipalvelun potilasasiakirjamerkintöjen käyttö muilla kuin kyseisellä erikoisalalla vaatii erillisen vahvistuksen.
Mitä paketti sisältää?
Kokonaisuus kokoaa THL:n Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaan (v. 7.0, 2025) vaatimukset käytännön kirjauspohjiksi psykoterapiatyöhön:
Viisi valmista kirjauspohjaa koko hoitoprosessille – alkukartoituksesta loppuarvioon
Jokaiselle pohjalle kaksi versiota: viitteellinen versio, jossa näkyy tarkka kohta yleisoppaasta jokaisen otsikkovalinnan takana, ja puhdas versio, joka on suoraan kopioitavissa omaan potilastietojärjestelmääsi
10 kohdan tarkistuslista yleisimpiin virheisiin ja vinkkejä sujuvampaan kirjaamiseen
Ohje siitä, miten pohjat sovitetaan oman työsi tai organisaatiosi käytäntöihin
Lataa kirjauspohjat ja kirjaa varmemmin
Täytä oheinen lomake saadaksesi oppaan ja viisi kirjauspohjaa sähköpostiisi. Saat pohjat sekä PDF- että Word-muodossa, joten voit muokata niitä suoraan omaan käyttöösi. Muista, että pohjat toimivat esimerkkinä ja suuntaa-antavana runkona. Lopullisen kirjauksen tulee aina vastata juuri sinun toimintaasi ja potilastietojärjestelmääsi.
Huom. Brightlife ei ole valvontaviranomainen eikä tarjoa juridista neuvontaa. Kirjauspohjat ovat suuntaa-antavia, eivätkä ne korvaa THL:n yleisopasta, oman potilastietojärjestelmäsi ohjeistusta tai tarvittaessa juridista neuvontaa. Pohjien käyttö tapahtuu omalla vastuulla.
Lataa maksuton opas!
Rekisteröidy jo tänään ja liity Brightlife-terapeuttien mahtavaan joukkoon.